Tidak Semua Ditanggung: Ini Daftar 21 Pelayanan Kesehatan yang Dikecualikan BPJS

BPJS Kesehatan adalah pilar utama sistem jaminan kesehatan di Indonesia. Kehadirannya memberikan rasa aman bagi jutaan pesertanya, karena sebagian besar biaya medis, dari pemeriksaan dasar hingga operasi kompleks, telah dijamin oleh negara.

Namun, ada sebuah pemahaman umum yang perlu diluruskan: BPJS Kesehatan tidak menanggung semua jenis pelayanan medis tanpa kecuali.

Untuk memastikan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berjalan efektif dan tepat sasaran, pemerintah telah menetapkan batasan yang jelas. Batasan ini tertuang dalam Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018.

Memahami apa saja yang tidak termasuk dalam tanggungan adalah langkah penting agar kita sebagai peserta tidak keliru atau menghadapi kendala saat akan mengklaim biaya.

Pelayanan Kesehatan yang Dikecualikan BPJS

Prinsip Dasar Pengecualian BPJS

Sebelum merinci daftarnya, penting untuk memahami mengapa ada layanan yang dikecualikan. Program JKN difokuskan pada pemenuhan Kebutuhan Dasar Kesehatan (KDK) yang esensial dan wajar.

Pengecualian diberlakukan untuk layanan yang:

Tidak bersifat esensial untuk pengobatan.
Merupakan ranah jaminan lain (seperti kecelakaan kerja).
Timbul akibat tindakan yang disengaja atau melanggar hukum.

Berdasarkan Perpres 82/2018 Pasal 52, setidaknya ada 21 jenis pelayanan yang biayanya tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.

Daftar 21 Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Untuk memudahkan pemahaman, kita dapat mengelompokkan 21 pengecualian tersebut ke dalam beberapa kategori utama:

1. Layanan di Luar Prosedur dan Aturan

BPJS Kesehatan beroperasi dengan sistem rujukan berjenjang. Pelayanan yang tidak mengikuti alur ini akan dikecualikan.

Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan (kecuali dalam kondisi gawat darurat).
Pelayanan yang telah dijamin oleh program jaminan lain (dibahas di poin berikutnya).
Pelayanan yang dilakukan di luar negeri.

2. Jaminan oleh Program Lain (Kecelakaan)

Ini adalah salah satu poin yang paling sering menimbulkan kebingungan.

Kecelakaan Kerja: Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja (KK) atau penyakit akibat kerja (PAK). Penjamin utamanya adalah BPJS Ketenagakerjaan (BP Jamsostek).
Kecelakaan Lalu Lintas (KLL): Jika terjadi kecelakaan lalu lintas ganda (melibatkan dua pihak atau lebih), penjamin utamanya adalah PT Jasa Raharja hingga batas plafon tertentu. BPJS Kesehatan baru akan bertindak sebagai penjamin lanjutan jika plafon Jasa Raharja telah habis.

3. Layanan Estetika dan Non-Medis

BPJS fokus pada fungsi kuratif (penyembuhan) dan rehabilitatif, bukan estetika.

Pelayanan untuk tujuan kosmetik atau estetika (contoh: operasi plastik untuk mempercantik diri).
Pelayanan untuk meratakan gigi (ortodonti) yang bersifat estetika.
Pelayanan kesehatan pelengkap (alternatif dan komplementer) yang belum terbukti secara ilmiah (contoh: akupunktur, pengobatan sinshe, chiropractic).

4. Tindakan Akibat Ulah Sendiri atau Pelanggaran Hukum

Jika kondisi medis timbul akibat kesengajaan atau aktivitas ilegal, BPJS tidak menjaminnya.

Pelayanan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
Pelayanan akibat hobi yang membahayakan diri sendiri (contoh: cedera saat balap liar).
Pelayanan akibat penganiayaan atau tindak pidana (penjaminnya bisa program lain seperti LPSK).
Pengobatan dan rehabilitasi ketergantungan obat terlarang atau minuman keras.

5. Masalah Kesuburan dan Lain-lain

Pelayanan untuk mengatasi infertilitas atau gangguan kesuburan (contoh: program bayi tabung/IVF, inseminasi).
Perbekalan kesehatan rumah tangga (contoh: susu, popok, sabun).
Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.

6. Situasi Khusus dan Eksperimental

Pelayanan yang masih dalam tahap uji coba atau eksperimental.
Pelayanan pada kejadian luar biasa (KLB) atau bencana (biasanya ditanggung oleh program khusus pemerintah/BNPB).
Pelayanan dalam rangka bakti sosial.
General Check-Up (MCU) rutin yang dilakukan tanpa indikasi medis atau keluhan spesifik.

Kesimpulan: Menjadi Peserta yang Proaktif

BPJS Kesehatan adalah program gotong royong yang sangat vital bagi masyarakat. Sebagai peserta, memahami batasan dan aturan mainnya adalah sebuah keharusan.

Mengetahui daftar pengecualian ini bukan untuk mengurangi nilai program JKN, melainkan untuk membantu kita mengelola ekspektasi. Dengan pemahaman yang tepat, kita bisa membuat keputusan yang lebih baik terkait layanan kesehatan dan mempersiapkan alternatif pembiayaan jika memang layanan yang dibutuhkan termasuk dalam kategori yang dikecualikan.